Презентация, доклад ЛЕКЦИИ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Профессиональный модуль 01. Диагностическая деятельность.

Осложнения.
Бронхиальная астма. Определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, лабораторная и инструментальная диагностика.

воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.
Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое легочное сердце.
Хроническую обструктивную болезнь сегодня выделяют как самостоятельное заболевание легких и отграничивают от ряда хронических процессов дыхательной системы, протекающих с обструктивным синдромом (обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы легких, бронхиальной астмы и др.).

болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
Исключена: с гриппом (J10-J11)
J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная
J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь
Хронический бронхит: . астматический (обструктивный) БДУ(без дополнительных уточнений") . эмфизематозный БДУ . обструктивный БДУ
J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
Хроническая обструктивная: . болезнь дыхательных путей БДУ . болезнь легкого БДУ

течение (стадия II);
Тяжелое течение (стадия III);
Крайне тяжелое (стадия IV).
Клиническая форма (при тяжелом течении болезни):бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).
Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения:
С частыми обострениями (3 и более в год);
С редкими обострениями.
Осложнения:
Дыхательная недостаточность хроническая;
Острая дыхательная недостаточность на фоне хронической дыхательной недостаточности;
Пневмоторакс;
Пневмония;
Тромбоэмболия;
При наличии бронхоэктазов указать их локализацию;
Легочное сердце;
Степень недостаточности кровообращения.
Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»).

Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение, бронхитическая форма, фаза обострения.
Осложнения основного диагноза: Дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое легочное сердце. Сердечная недостаточность II стадии. ИК 25 (пачка/лет).

химические поллютанты, пары кислот и щелочей).
Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха.
Особое значение в развитии ХОБЛ придается нарушению экологии жилища.
Инфекционные заболевания дыхательных путей.
Генетическая предрасположенность.
Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска.

изменениям в стенке бронхиального дерева, нарушая мукоцилиарный клиренс и изменяя эластические свойства бронхов.
Это приводит к обратимым (бронхоспазм, отек бронхиальной стенки, количественное и качественное нарушения бронхиального секрета, динамическая гиперинфляция при физической нагрузке) и необратимым (склерозирование стенки бронхов, экспираторное спадение мелких бронхов на выдохе, эмфизема) изменениям.

ХОБЛ среднетяжелого течения (50≥ОФВ1≤80%).
Стадия III – тяжелое течение ХОБЛ
(30% ≥ОФВ1≤50%).
Стадия IV – крайне тяжелое течение ХОБЛ
(ОФВ1≤ 30%).

СТЕПЕНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ДН)

ДН I ст.- одышка при физической нагрузке
ДН II ст.- одышка при минимальной физической нагрузке
ДН III ст. – одышка в покое

сомкнутые губы или «трубочкой»
Хрипы в легких выражены в положении лежа

стабильную и обострение заболевания.
Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.
Обострение – ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней.
Можно выделить два типа обострения:
обострение, характеризующееся воспалительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, усиление гнойности мокроты).
обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, возникновении гипоксемии и гиперкапнии (повышенное содержание углекислого газа в артериальной крови и тканях организма), усиление внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия); участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отеков.

выделить две клинические формы ХОБЛ:
эмфизематозная (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики»)
бронхитическая (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»).

мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития заболевания.
Хронический кашель и продукция мокроты часто предшествует ограничению воздушного потока, приводящего к одышке.
При наличии любого из вышеназванных симптомов необходимо выполнить спирометрию.
Приведенные признаки не являются диагностическими по отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.

до появления выраженной симптоматики. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических симптомов: по крайней мере ,больные жалоб не предъявляют. Желательно уточнить, с чем связывает сам пациент развитие симптомов заболевания и их нарастание. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Выяснить, нет ли наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим легочным болезням.
В тех случаях, когда пациент недооценивает свое состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники.
По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.

частоту его возникновения и интенсивность). Кашель наиболее ранним симптомом, проявляющимся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, сначала не связываемые пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще наблюдается днем, редко ночью. 
Мокрота (необходимо выяснить характер и ее количество). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл в сутки), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение ее количества - признаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появления крови в мокроте, что дает основание иную причину кашля (рак легких, туберкулез и бронхоэктазы).
Одышка (необходимо оценить ее выраженность, связь с физической нагрузкой). Одышка является кардинальным признаком ХОБЛ и служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание, постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях. Одышка может описываться пациентом по разному: «нарастание усилий при дыхании», «тяжесть», «воздушное голодание», «затрудненное дыхание».

на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение - ортопноэ, признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
Оценка окраски кожных покровов определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности.
Осмотр грудной клетки: ее форма - деформация, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних реберных промежутков на вдохе и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах – признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких – признаки эмфиземы.
Аускультативная картина:
Жесткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы подтверждают наличие эмфиземы легких.
Сухие свистящие хрипы, усиливаются при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом – синдром обструкции.

органов грудной клетки
КТ органов грудной клетки
3. Исследования крови:
Клинический анализ крови
Пульсоксиметрия
4. Цитология мокроты
5. Электрокардиография
ЭхоКГ
Бронхоскопическое исследование

с мокротой, особенно по утрам
Жалующийся на регулярное обострение бронхита
Имеющий частично обратимую обструкцию.

снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме - расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких). При исследовании функции легких определяются нарушения по рестриктивному типу (рестриктивный тип нарушения вентиляции развивается при уменьшении эластичности, способности легких к расширению и спадению при акте дыхания) без ограничения воздушного потока. Консультация кардиолога.
Бронхоэктазы. Большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ – расширение бронхов, утолщение их стенок. При подозрении – консультация пульмонолога.
Туберкулез. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в легких или очаговые поражения. При подозрении – консультация фтизиатра.
Облитерирующий бронхит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Нередко ревматоидный артрит. При подозрении – консультация пульмонолога.

легочной артерии
Бронхоэктазы
Легочное сердце
Недостаточность кровообращения
Кровохарканье

нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижение объема форсированного выдоха за 1с и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.