Презентация, доклад к лекции на тему: Сестринская помощь при инфаркте миокарда

ПМ 02. МДК 02.01
СП при заболеваниях ССС и системы крови

Определение понятия «ИМ».
Причины острого инфаркта миокарда. Понятие «трансмуральный», «крупноочаговый» и «мелкоочаговый» ИМ.
Клинические проявления ИМ. Предвестники ИМ.
Нетипичные формы ИМ. Осложнения ИМ.
Осмотр, обследование.
Диагностика ИМ на догоспитальном этапе и в стационаре.
Принципы лечения ИМ на догоспитальном этапе. Оказание неотложной помощи пациенту вне ЛПУ и в ЛПУ.
Госпитализация в блок интенсивной терапии (БИТ) или реанимацию. Принципы лечения острого инфаркта миокарда в БИТе.
Тромболитическая терапия.
Принципы реабилитации больных ИМ.
Диспансерное наблюдение.
Типичные проблемы пациентов.

Знать:
определение понятия «инфаркт миокарда»;
варианты инфаркта миокарда (ИМ);
клинические проявления не осложненного ИМ;
роль сестры в диагностике ИМ;
принципы лечения ИМ;
осложнения ИМ;
роль кардиомониторного наблюдения;
типичные проблемы пациента;
реабилитационные мероприятия.

Инфаркт передне-боковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки на фоне рубцов в верхушке сердца и в задней папиллярной мышце:
1 — облитерация левой огибающей артерии;
2 — область инфаркта;
3 — тромб в правой венечной артерии;
4 — старый рубец (постинфарктный кардиосклероз)

Преподаватель терапии МК № 7 филиал «Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Управляемые:
курение;
нарушение жирового обмена и повышение уровня холестерина в крови;
артериальная гипертензия – АГ (АД – более 140/90 мм рт. ст.);
нарушение углеводного обмена и сахарный диабет (СД);
гиподинамия;
злоупотребление алкоголя;
ожирение;
стресс.

Неуправляемые:

мужской пол;
пожилой возраст;
раннее развитие ИБС в семейном анамнезе;
перенесенный ИМ и тяжелая стенокардия;
тяжелый коронарный атеросклероз.

Нетрансмуральный ИМ (инфаркт миокарда без зубца Q, мелкоочаговый) – очаг некроза захватывает только субэндокардиальные или интрамуральные отделы ЛЖ;
На ЭКГ не сопровождается патологическими изменениями комплекса QRS.
20% всех случаев ИМ
30% ⮊ в крупноочаговый ИМ

Ремоделирование левого желудочка при трансмуральном инфаркте миокарда.
а - влияние систолического внутрижелудочного давления на некротизированный участок сердечной мышцы (2-е сутки ИМ);
б - увеличение площади инфаркта, истончение стенки в области некроза и дилатация ЛЖ

Диагностические критерии ИМ
клинические признаки
ЭКГ-признаки
биохимические признаки

Продромальный (прединфарктный период)

Наблюдается у 70–80% больных трансмуральным ИМ (инфарктом с зубцом Q).
Длится он от нескольких минут до 1,5 месяцев.
Если вовремя начать лечение ИМ можно избежать.

Как предынфарктное состояние расценивают:
Появление приступов стенокардии, если их не было раньше;
Учащение и изменение характера приступов стенокардии, если они имели место и ранее;
Снижение или отсутствие эффекта от нитроглицерина;
Изменение локализации или иррадиации боли;
Появление стенокардии покоя (если раньше наблюдалась лишь стенокардия напряжения).

Болевой (ангинозный) вариант начала (status anginosus) 90% инфарктов ;
Астматический вариант (status asthmaticus);
Абдоминальный вариант (status gastralgicus );
Аритмический вариант;
Цереброваскулярный вариант (status cerebralis);
Малосимптомное (бессимптомное) начало ИМ.

На первом этапе сестринского процесса медсестра выявит типичные признаки ИМ:
Внезапная и довольно интенсивная боль (“предельная”, “морфинная”);
Больные обеспокоены, возбуждены, мечутся от боли, кричат, не могут найти себе удобного места;
Ощущение страха приближающейся смерти;
Боль за грудиной не исчезает после прекращения физической нагрузки, отсутствует купирующий эффект нитроглицерина;
Иррадиация боли в плечо и руку (чаще слева), шею, челюсть, левую лопатку, межлопаточную область часто расширяется и в правую сторону (правое плечо, руку);
Продолжительность более 30 мин, более частое сочетание с другими жалобами (тошнотой и даже рвотой).

Сопутствующие болевой приступ симптомы и признаки:
Частое поверхностное дыхание
Учащенное неритмичное сердцебиение
Учащенный и слабый пульс на конечностях
Обморок (синкопе) или потеря сознания
Ощущение слабости, может быть очень выраженным
Обильный липкий холодный пот
Тошнота и даже рвота
Бледность кожи лица
АД повышено, при обширном инфаркте – понижено.

Боль в сердце в типичных случаях ИМ отличается от обычного приступа стенокардии:
существенно большей и необычной для данного больного интенсивностью (“предельные”, “морфинные” боли);
большей продолжительностью (более 30 мин);
отсутствием купирующего эффекта нитроглицерина;
более распространенной областью локализации боли;
более широкой зоной иррадиации боли;
более частым сочетанием с другими жалобами.

При осмотре пациента медсестра выявит:
выраженное возбуждение и двигательное беспокойство пациента, страх смерти;
бледность кожных покровов, похолодание конечностей и выраженная потливость (острая сосудистая недостаточность - кратковременный рефлекторный болевой шок), цианоз губ.
возможные признаки острой левожелудочковой недостаточности.
АД в первые минуты и часы ИМ может возрастать, при развитии острой сосудистой недостаточности АД снижается.
Пульс малый, частый, иногда аритмичный, возможно пароксизмальная тахикардия.
Аускультативно: ослабление и приглушенность сердечных тонов.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал «Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал «Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Сохраняется высокий риск развития осложнений:
- нарушения ритма и проводимости,
- тяжелая левожелудочковая недостаточность (отек легких),
- асептический перикардит,
- разрыв и тампонада сердца,
- тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии,
- инфаркт легкого и др.

3-й период
хроническая аневризма сердца;
синдром Дресслера или постинфарктный синдром;
тромбоэмболические осложнения;
постинфарктная пневмония.

4-й период
постинфарктный кардиосклероз
повторный ИМ

2-й период
внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца;
асептический перикардит;
пристеночный тромбоэндокардит;
острая аневризма ЛЖ;

Преподаватель терапии МК № 7 филиал «Зеленоградский" Денюшева Э.К.

а) снижение амплитуды зубца R, углубление зубца Q (Q больше четверти R) и расширение его более 1,5 мм или 0,03 сек. Степень этих изменений зависит от глубины некроза. При трансмуральном повреждении зубец R исчезает совсем и формируется комплекс QS;
б) смещение сегмента (R)S-T выше или ниже изолинии больше чем на 0,5 мм;
в) формирование отрицательного зубца T в тех отведениях, где он должен быть в норме положительным, и наоборот (инверсия T).

Динамика изменений ЭКГ в острой (а–е), подострой (ж) и рубцовой (з) стадиях инфаркта миокарда.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал «Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Изменение содержания миоглобина и тропонинов при остром инфаркте миокарда

Примечание: Тропонины входят в состав тропомиозинового комплекса сократительного миокарда

Цели неотложной терапии ИМ:
 Купирование болевого синдрома.
 Восстановление коронарного кровотока.
 Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.
 Ограничение размеров инфаркта миокарда.
 Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.
Физическая и психологическая реабилитация больных ИМ.

Тактика медсестры до прибытия врача :
Уложить пациента на жесткую постель, приподняв ножной конец, успокоить, освободить от стесняющей одежды.
Вызвать бригаду скорой помощи.
Обеспечить доступ свежего воздуха.
Обеспечить физический и психологический покой.
Измерить АД, определить и оценить пульс.
Дать 1-2 таблетки нитроглицерина под язык при АД выше 100мм рт.ст.
Дать разжевать аспирин 125-250 мг.

Первая врачебная помощь (скорая помощь).
Оценка состояния, контроль пульса, АД.
Ингаляция кислорода через нос.
Регистрация ЭКГ.
Адекватное обезболивание: наркотические аналгетики (морфин в\в с атропином); нейролептаналгезия (фентанил + дроперидол).
Антиагрегантная и тромболитическая терапия: гепарин в\в струйно 5000 ЕД или фраксипарин (при отсутствии показаний); Стрептокиназа или урокиназа в\в капельно.
Бета-адреноблокаторы для купирования болевого синдрома и ограничения зоны некроза - анаприлин (пропранолол), или вазокардин (метопролол), или атенолол при отсутствии противопоказаний.
Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению состояния – гипертония, аритмия, сердечная недостаточность, гипотония.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал «Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Обеспечить постельный режим.
Дать аспирин разжевать, если ранее это не было сделано.
регистрация ЭКГ
проведение оксигенотерапии по крайней мере на протяжении 1-2 суток (через носовую канюлю или носовые катетеры со скоростью 4-8л\минт.)
При сохранении болевого синдрома показано введение растворов нитроглицерина в\в капельно и\или β-адреноблокаторов.
продолжить введение гепарина с контролем времени свертывания крови.

применение антиишемических препаратов (β-адреноблокаторов, нитратов).
применение антитромбоцитарных препаратов: аспирин, тиклопидин, клопидрогель.
мониторирование параметров гемодинамики и коронарного кровообращения (ЭКГ, ЧСС, АД, ЦВД, ЭХОКГ и т.п.).
контроль общеклинических и биохимических показателей крови (КФК, тропонинов, ЛДГ, тромбинового времени, фибриногена, ВСК, тромбоцитов, гемоглобина крови и т.д.).
контроль состояния, проведения оценки риска развития осложнений.

Реабилитацию больных, перенесших легкую форму инфаркта миокарда или инфаркт средней тяжести, можно разделить на три фазы:
острая фаза продолжительностью 2—9 дней (в БИТ) ⇨ садиться, самостоятельно есть, опускать ноги, пользоваться туалетом в палате;
фаза выздоровления (реконвалесценция) 10—12 недель после возникновения ИМ (первые 4-5 недель ЛФК, затем 6-12 неделя – велоэргометр);
поддерживающая фаза (постреконвалесценция)- вторичная профилактика, физическая, лекарственная и психологическая реабилитация.

Примерный порядок поэтапной мобилизации
(программа расщитана на 3-6 недель с момента возникновения ИМ):
1-й этап: ограниченные движения в постели, направленные на улучшение венозного кровообращения, дыхательная гимнастика, упражнения по релаксации мышц. Больному разрешается садиться с поддержкой, пользоваться бритвой.
2-й этап: дополнительно разрешается сидеть в постели без опоры.
3-й этап: разрешается сидеть в постели, свесив ноги, а затем можно посидеть некоторое время на стуле.
4-й этап: разрешается прогулка по палате.
5-й этап: начинаются специальные упражнения по мобилизации больного.
6-й этап: больному разрешается прогулка по коридору и подъем на несколько ступенек лестницы.
7-й этап: разрешаются прогулки на свежем воздухе.  

Антиагреганты (аспирин, клопидогрелъ или тиклопидин), новый антитромботический препарат плавикс.
Лечение стенокардии в постинфарктном периоде (нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция).
Сосудорасширяющие препараты.
Статины (мевакор, ловастатин и др.).
Ингибиторы АПФ – регуляция сосудистого тонуса (каптоприл, аналаприл).
Корректоры метаболизма (анаболические стероиды, антиоксиданты и др.).

Примерные комплексы физических упражнений для больных инфарктом миокарда на стационарном и послебольничном этапах физической реабилитации

Сестринские вмешательства:
Контроль активизации пациента и двигательного режима,
Контроль передач пациенту и соблюдения диеты,
Мониторинг состояния пациента,
Контроль приема лекарственных средств,
Проведение бесед:
- О возможности осложнений,
- О необходимости соблюдения двигательного режима,
- О необходимости длительного приема лекарственных средств,
- О необходимости обращения к врачу в случае ухудшения состояния.

измерение температуры, так как при повышении - риск нарушений сердечного ритма,
контроль показателей гемодинамики для диагностики осложнений,
контроль поведения для профилактики осложнений,
контроль за показателями крови: АСТ, ЛДГ1, МВ-КФК, миоглобин, сердечные тропонины - для диагностики осложнений,
глюкоза стрессовая - повышение больше 10 дней - сахарный диабет,
белки острой фазы - СРБ является маркёром инфаркта миокарда,
контроль за электролитами крови – снижение калия, кальций, магний, хлор - нарушение ритма,
при инфаркте миокарда пациент находится на строгом постельном режиме, поэтому за ним требуется уход, как за любым тяжёлым больным.