Презентация, доклад Бронхиальная астма и беременность

родов.
При заболеваемости БА 1-4%, ежегодно рожают 15-60 тысяч больных бронхиальной астмой.
При заболеваемости аллергическим ринитом 10-14% количество беременных с АР составляет 150-200 тысяч.

астмы
аллергены
инфекция верхних дыхательных путей
медикаменты (аспирин, β-адреноблокаторы)
факторы внешней среды
профессиональные факторы – холодный воздух, эмоциональный стресс, физические упражнения,
генетический фактор:
гены, возможно связанные с причиной астмы, расположены в 5, 6, 11, 12, 14 и 16 хромосомах и кодируют сродство к рецепторам IgE, продукцию цитокинов и рецепторы к антигенам Т-лимфоцитов,
рассматривается этиологическая роль мутации гена ADAM-33, расположенного на коротком плече хромосомы 20

после самого глубокого вдоха.
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который человек способен выдохнуть вслед за максимальным вдохом. При этом дыхание производится с максимально возможными силой и скоростью.
Функциональная остаточная емкость легких – порция воздуха, которая может быть выдохнута после спокойного выдоха при расслаблении всех дыхательных мышц.
Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) – объем воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из легких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха, то есть часть ФЖЕЛ за первую секунду. В норме равен 75% от ФЖЕЛ.
Пиковая объемная форсированная скорость выдоха (ПСВ) – максимальная объемная скорость, которую пациент может развить при форсированном выдохе. Показатель отражает проходимость дыхательных путей на уровне трахеи и крупных бронхов, зависит от мышечного усилия пациента. В норме величина составляет 400 (380–550) л/мин, при бронхиальной астме показатель равен 200 л/мин.
Средняя объемная скорость (максимальный поток середины выдоха) – скорость потока форсированного выдоха в его середине (25–75% ФЖЕЛ). Показатель информативен при выявлении ранних обструктивных нарушений, не зависит от усилия пациента.
Общая емкость легких (ОЕЛ) – это весь объем воздуха в грудной клетке после максимального вдоха.
Остаточный объем легких (ООЛ) – объем воздуха, остающегося в легких в конце максимального выдоха.

астмы астмы на течение и исходы беременности и развитие плода
Влияние противоастматических препаратов на течение беременности и развитие плода

приступы астмы очень редко наблюдаются во время родовых схваток и родов.

Клиническое течение
астмы
в период
беременности

НЕ ИЗМЕНЯЕТСЯ

УХУДШАЕТСЯ

УЛУЧШАЕТСЯ

У 1/3 ПАЦИЕНТОК

У 1/4 ПАЦИЕНТОК

бронхорасширяющих агентов (таких как прогестерон) может улучшить проводимость дыхательных путей;
Увеличение концентрации бронхоконстрикторов (таких как простагландин F2α) может, наоборот, способствовать сужению бронхов;
Изменение в клеточном звене иммунитета нарушает материнский ответ на инфекцию.

Физиологические факторы, влияющие на течение бронхиальной астмы во время беременности

I II III I II III
триместры
ЗДОРОВЫЕ БОЛЬНЫЕ БА
(обострение)

59,0

190,8

658,0

33250,0

36525,0

37064,4

(пмоль/л)

I II III I II III
триместры
ЗДОРОВЫЕ БОЛЬНЫЕ БА
(обострение)

265,5

396,5

668,6

792,8

822,5

1012,4

(нмоль/л)

И РОДОВ Встречаемость (частота по сравнению с контролем)

На течение беременности
Токсикоз 2 - 3
Гипертензия 2,5 - 3,5
Рвота беременных 2,5
Отслойка плаценты 3 - 4
Кровотечения 2
На роды
Применение стимуляция 1,5
Кесарево сечение 1,5* - 3
Другие манипуляции
(вакуумная экстракция,
вскрытие плодного пузыря
и проч.) 1,5

На плод и новорожденного
Неонатальная смертность 2
Перинатальная смертность 2
Недоношенность 1,5 - 3
Низкий вес 1,5 - 9
Гипоксия 2
Транзиторная одышка
новорожденных 4

анамнезе, даже если последний приступ был 5 лет назад.
Сатурация кислорода при физической нагрузке менее 95%.
Повышение количества гемоглобина.
Тахикардия и тахипноэ.
Присутствие кашля, хрипов, обструктивный характер легочной функции.
Патологические данные рентгенографии легких.

2. Сохранение нормальной физической активности
3. Поддержание нормальной или близкой к ней функции легких
4. Предупреждение обострений астмы
5. Предупреждение неблагоприятного влияния препаратов на плод, применяемых для лечения астмы.
6. Подготовка и правильное проведение родов или кесарева сечения.

мониторинг функции легких матери и развития плода

2. Выявление и устранение влияния факторов, провоцируюших обострения астмы

3. Фармакотерапия астмы

4. Образование больных.

болезнью родить полноценного ребенка? 2. Какое влияние оказывают применяемые для лечения препараты на будущего ребенка? 3. Не вызовет ли беременность ухудшение течения астмы? 4. Смогу ли я нормально перенести роды? Кесарево сечение? 5. Смогу ли я кормить ребенка грудью? 6. Не передастся ли моя болезнь ребенку?

обязательное условие успешной терапии атопической БА. Полнота элиминации аллергенов домашней пыли, животных, плесневых грибов при атопической БА определяет тяжесть течения заболевания, а следовательно, и объем фармакотерапии.
Беспылевой режим, использование воздухоочистителей с фильтрами HEPA, противоаллергенные чехлы позволяют добиться существенного снижения уровня внутридомашних аллергенов.

существенно повышается у курящих беременных.
Даже при пассивном
курении существенно снижается доставка плоду кислорода

приходится дебют “аспириновой” БА, при выявлении которой исключается применение группы нестероидных противоврспалительнх препаратов, нередко используемых в послеродовом периоде. В связи с этим, следует тщательно отнестись к диагностике непереносимости НСПВП.

3 месяцев беременности больным БА, у которых грипп вызывает тяжелые обострения БА.

При необходимости назначения антибиотиков следует помнить, что беременным противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны и аминогликозиды.

Препаратами выбора при
лечении бактериальных инфекций при беременности является амоксициллин, макролиды.

кларитромицин – мидекамицин – спирамицин – рокситромицин – азитромицин – джосамицин

Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Белоусов Ю.Б., ред. Практическое руководство по антиинфекционной терапии, 2002 г.

растущего плода в кислороде на 30-40% увеличивается дыхательный объем и на 40-50% - МВЛ, что приводит к увеличению альвеолярной вентиляции на 60- 70 %.
Однако, показатели проходимости бронхов (ОФВ1, ПСВ ) при беременности не изменяются. В связи с этим, оценка ОФВ1 или ПСВ является эффективным индикатором проходимости бронхов у беременных больных БА.

Последующие сонографические исследованипоказаны если отмечается задержка развития плода, а также при среднетяжелом или тяжелом течении БА.
Рекомендуется ежедневный подсчет "пинков ногой" и ежедневная оценка активности плода. Кроме этого, мониторинг плода проводится во время обострения БА и родов.
Постоянный мониторинг необходим при неконтролируемом и тяжелом течении БА, а также в случаях, когда результаты состояния плода вызывает беспокойство.

и ингаляционные кортикостероиды не оказывают негативного влияния на плод или мать, в то время как гипоксия определенно вредна для обоих
Бэрнс П., Годфри С., 2003

матери будесонида (пульмикорта). С позиций доказательной медицины пока не установлена безопасность других ингаляционных глюкокортикоидов.
Единственный ИГКС, выпускаемый в виде суспензии для небулайзерной терапии, зарегистрированный в России.
Обладает выраженным местным противовоспалительным действием на слизистую бронхов уже через 1,5 часа, что значительно раньше, чем при парентеральном применении ГКС (3-6 часов).
В результате происходит:
- сужение сосудов,
снижение бронхиального кровотока,
уменьшение экссудации плазмы и
продукции мокроты,
торможение миграции воспалительных клеток и выброса медиаторов

глюкокортикоидов рекомендуется использовать преднизолон, поскольку доказано, что только 10% препарата проникает через плаценту и эффект на плод минимальный.
Дексаметазон, наоборот, хорошо проникает через плаценту.

аллергенов и триггеров)
Помнить, что основную опасность для развивающегося плода представляет гипоксия как следствие неконтролируемого течения бронхиальной астмы
Избегать назначения даже самых современных препаратов, если их безопасность в отношении плода не доказана
Использовать минимально необходимые дозы показанных препаратов, достаточные для контроля астмы, позволяющие исключить развитие гипоксии
Изменять терапию БА у женщин по возможности до зачатия
Использовать путь введения препаратов, при котором достигается наиболее низкая концентрация препарата в крови.

Не показаны

- Ингаляционные кортикостероиды ежедневно

- Ингаляционные кортикостероиды ежедневно
- Пролонгированные b2-агонисты ежедневно

- Ингаляционные кортикостероиды ежедневно
- Пролонгированные b2-агонисты ежедневно
+ по необходимости: - теофиллин –SR
- антилейкотриены
- оральные кортикостероиды

При достижении удовлетворительного контроля астмы:
- минимизация терапии
- мониторинг

b2-агонисты короткого
действия
«по требованию»

I

II

III

IV

признаки (снижение ПСВ, ОФВ1, SрO2);

Повышение потребности в использовании лекарственных препаратов.

> 95%

причиной смерти больных с ТОА
Назначение О2 является первым шагом терапии больного с ТОА
b2-агонисты у больных с ТОА могут усугубить гипоксемию
При небулизации b2-агонистов у больных с ТОА в качестве рабочего газа должен использоваться О2

Inwald D et al. BMJ 2001; 323: 98- 100

(1977)
Небулайзеры (более 100 лет)
Ультразвуковые

Струйные

Небулайзеры, синхронизированные с дыханием (дозиметрические) (аэрозоль - только во время вдоха - выход во время вдоха 100%),
разновидность - адаптивное устройство доставки - депозиция до 60%
Небулайзеры, активируемые вдохом (Вентури) (аэрозоль - во время всего дыхательного цикла) (депозиция-около 20%)
Конвекционные (обычные) небулайзеры - депозиция до 10%

использующие струю
газа (воздух или кислород)

использующие энергию
колебания пьезокристаллов

Преимущества:

 не требуется координации вдоха и ингаляции
 техника ингаляции легко выполнима для детей, пожилых и
тяжелых больных
 создание аэрозоля с оптимальным размером частиц
 отсутствие фреона и других пропеллентов
 простота и удобство применения

 непревзойденно-быстрое купирование приступов удушья

 возможность использования при жизнеугрожающих
состояниях

 доставка терапевтической дозы необходимого вещества

 улучшение взаимного сотрудничества с пациентом

ß2-агонисты или комбинированные препараты
Кортикостероиды


Кислород

и матери при родах.
Электронное мониторирование плода проводится с момента
поступления в родильный дом. Если БА хорошо контролируется,
и больная не относится к группе риска, постоянный мониторинг плода не требуется. Во время родов постоянно проводится мониторирование плода. У роженицы оценивают SрO2, ОФВ1 или ПСВ с начала родовой деятельности и каждые последующие 12 часов. При обострении БА, эти показатели оценивают в динамике терапии.
2.Больные продолжают получать базисную терапию (иГКС, пролонгированные бронхолитики), которую они получали до родов.
3.Если беременная ранее получала системные стероиды, рекомендуется введение гидрокортизона каждые 8 часов в течении родов, и в течении 24 часов после рождения ребенка.
4. Адекватная аналгезия в родах уменьшает верояность бронхоспазма.

повреждающим фактором для плода при БА у беременных является гипоксия.
При контролируемой БА течение беременности и ее исходы практически не отличаются он таковых у не страдающих астмой беременных