Презентация, доклад Лейкозы у детей

одну общую клетку-предшественницу
Бласты инфильтрируют прежде всего костный мозг, постепенно вытесняя нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения
Заболевают лейкозами лица преимущественно детского и молодого возраста
Частота 4-5 случаев на 100.000 детей

пика заболеваемости и смертности в возрасте 2-4 лет
В период «младенческого пика» мальчики болеют чаще, чем девочки
Высокая эффективность лечения ОЛЛ у детей
Пятилетняя выживаемость у детей с ОЛЛ в настоящее время составляет около 70%

несовершенный остеогенез, лейкоз у близнецов (25%), семьи с ОЛ (в 3 раза))
Химические (бензол, алкилирующие соединения)
Ионизирующее облучение (Хиросима, Нагасаки - в 13 раз чаще, чем в других городах Японии), Rg-излучение (у рентгенологов и лиц после Rg-облучения в 3-10 раз чаще )
Предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)
Вирусы HTLV, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых
Наследственная аномалия обмена триптофана - фактор риска врожденного лейкоза.

ДНК-провируса, равноценная информации в геноме онковируса
В норме ДНК-провирус (онкоген) находится в репрессированном состоянии, однако под воздействием канцерогенных факторов, он активизируется и вызывает клеточную трансформацию
По современным представлениям, лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей кроветворной клетки (клоновое происхождение)
Прогрессирующая прлиферация бластов приводит к поражению органов кроветворения и уменьшению плацдарма нормального гемопоэза

только после снижения коммитированных (зависимых) клеток до определенного уровня
При лейкозах большинство бластов обладает свойствами нормальных коммитированных клеток, следовательно подавляется кроветворение
Закономерная смена зрелых дифференцированных клеток бластами, которые составляют субстрат опухоли
Утрата ферментной специфичности (клетки становятся морфологически и цитохимически недифференцируемы по принадлежности к определенному ряду кроветворения)
Изменение морфологии клеток (от круглой к неправильной с увеличением площади ядра и цитоплазмы)
Способность лейкозных клеток расти вне органов гемопоэза (кожа, почки, головной мозг и мозговые оболочки), эти пролифераты представляют собой различные субклоны
Уход опухоли из-под контроля лечения (ранее эффективного)

ростков кроветворения
Пролиферативный синдром
В костном мозге высокий процент бластных клеток - к моменту установки диагноза острого лейкоза масса опухоли составляет 3-4% массы тела (около 1012 клеток на 1 кв.метр поверхности тела)
Заболевания-маски
Цитопенические (гемолитическая анемия, ТПП, краснуха, грипп)
Гиперпластические (ревматизм, лимфаденит, гепатит, аппендицит, инфекционный мононуклеоз)

расширения площади кроветворения
Анемический
Бледность, слабость, утомляемость
Геморрагический
Вторичная тромбоцитопения
Петехии, экхимозы, носовые кровотечения
Лейкопенический
Снижение иммунитета, присоединение инфекции (полость рта), характерен некротический компонент
Пролиферативный
Увеличение печени, селезенки, лимфоузлов (расселение бластных клеток по эмбриональным очагам кроветворения) - плотные, безболезненные

симптомы
Энцефалитическая
Нарушение сознания, судороги, очаговые симптомы поражения головного мозга
Менингоэнцефалитической
Сочетание симптомов
Диэнцефальный синдром
Гипертермия, сонливость, булимия, полидипсия
Реже - миелитическая форма, эпидурит, плексит, полирадикулоневрит
Ликвор - повышение давления ликвора, увеличение содержания белка, плеоцитоз, снижение уровня глюкозы, наличие бластных клеток, положительная реакция Панди

в периферическую кровь (алейкемический вариант), при этом часто увеличено количество лимфоцитов
Количество лейкоцитов от глубокой лейкопении до выраженного гиперлейкоцитоза
Гиперлейкоцитоз связан с высоким бластозом
Гемоглобинопения, эритропения
Тромбоцитопения
Увеличение СОЭ

ростков кроветворения
Диагностическим считается количество бластных клеток в костном мозге более 5%
Лечение начинают, если бластов в костном мозге более 30%
При количестве бластов от 5 до 30% рекомендуют не начинать лечения, а сделать повторную стернальную пункцию через 3-4 недели

(М1-М7) лейкоза

около 70%
Т-клеточный лейкоз (Т-ОЛЛ)
Пре-В-ОЛЛ
«Нуль"-форма (0-ОЛЛ) – нет Т- и В-клеточных, общего антигенов
Пре-Т-ОЛЛ
В-ОЛЛ

От формы зависит прогноз и терапия

Малый размер клеток
Гомогенный ядерный хроматин
Правильная форма ядра
Не видны или малы нуклеолы
Количество цитоплазмы скудное
Базофилия цитоплазмы слабая или умеренная
Вакуолизация цитоплазмы вариабельная
L2 и L3 формы отличаются большими размерами клеток, хроматином, формой ядра, наличием нуклеол, базофилией и вакуолизацией цитоплазмы

– признак ОЛ
Миелограмма
Бластная трансформация
Типирование бластов – форма лейкоза

более 5% бластных клеток
Нормальный состав спиномозговой жидкости

5%),
Лейкемический (бласты и в периферической крови),
Местный (внекостномозговой) - при нормальном анализе крови и костном мозге различная локализация лейкозной инфильтрации (поражение ЦНС, яичек, печени, легких, л/у)

высокая, чем здоровых
Оставшиеся "островки" в костном мозге дают рост нормальным ветвям кроветворения
Применяемая в настоящее время схема ALL-BFM является наиболее агрессивной, но позволяет добиться выздоровления у 70% больных
В республиканской детской больнице выживаемость детей с ОЛЛ была около 10-12%, после начала работы по протоколам BFM выживаемость детей с первичным ОЛЛ составила 90%, ремиссия 95%, 5 -летняя выживаемость 69%
За выздоровление большинство авторов принимают полную клинико-гематологическую ремиссию в течение 5 лет, однако отмечены рецидивы и после 5, 7 и даже 10 лет ремиссии

в лейкозных клетках): метотрексат - антагонист фолиевой кислоты, нарушает синтез пуриновых оснований, при введении одинаковой дозы внутриклеточная концентрация метотрексата в 3 раза выше в лимфобластах, чем в миелобластах; 6-меркаптопурин - антагонист пурина, ингибирует синтез пуринов, цитозар - ингибирует синтез ДНК и через 24 часа 90% бластов синхронизируются в S-фазе
Алкилирующие соединения (нециклоспецифичны) - подавляют синтез ДНК и РНК: циклофосфан (группа азотиприта) - действует цитостатически и цитолитически на клетки в любой фазе митотического цикла

на период митоза
Ферменты (L-аспарагиназа) - разлагает аспарагин, который не может синтезировать лейкозная клетка, блокирует вступление клеток в период синтеза ДНК
Антибиотики (рубомицин) - циклонеспецифичен, подавляет синтез нуклеиновых кислот
Гормоны (преднизолон) - ингибирует синтез РНК и ДНК в клетке, действует цитолитически только на лейкозные клетки и не вызывает разрушения нормальных лимфоцитов

препаратов
Минимальное промежуточное время между введением отдельных доз
Интенсивное лечение побочного действия препаратов

развиваться
Ремиссия – к 33 дню лечения, затем ее закрепление
Снижение количества бластов в костном мозге на 15 день в 2 раза и более свидетельствует о хорошей реакции на терапию
Промежуточный протокол (М) – параллельное введение высокодозированного метотрексата внутривенно и интратекально
Лечение ЦНС – сразу же после постановки диагноза
Цитостатики интратекально каждые 2 недели
Дистанционная гамма-терапия в дозе 12-24 Гр в конце протокола II
Поддерживающая терапия
Уничтожение оставшейся массы лейкозных клеток
В течение 2 лет с использованием 6-меркаптопурина и метотрексата

на 8 день терапии в периферической крови не превышает 1000 в 1 мкл (после 7-дневного приема преднизолона)
Отсутствует пре-Т иммунофенотип лейкоза
Не имеется первичного поражения ЦНС
Установлена полная ремиссия на 33 -й день лечения
Группа среднего риска
Дети до 1 года и старше 6 лет
Количество бластов в периферической крови на 8 -й день, после 7-дневной преднизолоновой профазы, не превышает 1000 в 1 мкл
Полная ремиссия на 33 -й день лечения
Группа высокого риска
отсутствие полной ремиссии на 33 -й день лечения

токсическое поражение гепатоцитов, поражение слизистых оболочек
L-аспарагиназа – аллергические реакции вплоть до анафилактического шока
Винкристин нейротоксичен (невриты, параличи)

развитием осложнений
Трансфузионная терапия - эр.масса, концентрат тромбоцитов
Дезинтоксикация
Управляемая гемодилюция с последующим форсированным диурезом (3-5 л/кв.м в сутки)
Экстракорпоральные методы: гемосорбция, плазмаферез
Антибактериальная терапия, лечение вирусных и грибковых осложнений
Восстановление иммунологической защиты
С целью профилактики гиперурикемии – аллопуринол

облучения и мощной цитостатической терапии является пересадка костного мозга от здорового донора, идентичного с рецепиентом по антигенам системы HLA
Костный мозг вводится внутривенно после полного уничтожения своих кроветворных клеток, иначе происходит вытеснение так называемого трансплантата
Для широкого проведения трансплантации необходим большой донорский банк, кроме того, показано, что пересадка костного мозга не всегда эффективна

преморбидного фона, диагностика сопутствующих заболеваний, профилактика осложнений специальной терапии, психопрофилактика и психотерапия.
2 этап - амбулаторный - поддерживающая химиотерапия (это может быть также дневной стационар или реабилитационное отделение. Задачами – выявление сопутствующих заболеваний и осложнений химио-лучевой терапии, психическая, социальная и щадящая физическая реабилитация.
3 этап - реабилитационное отделение или санаторий, когда уже не проводится лечение основного заболевания, задачи – выявление отдаленных последствий химио-лучевой терапии и сопутствующих заболеваний, их комплексная медицинская и психо-социальная реабилитация.
Больные, перенесшие ОЛЛ в подростковом и молодом возрасте при сохранении длительной ремиссии, способны учиться, трудиться, вступать в брак и иметь здоровое потомство

развивается нейролейкоз, опухолевое поражение легких
Ремиссия достигается реже, чем при ОЛЛ и продолжительность ее меньше, летальность выше
Промиелоцитарный лейкоз
Более частое развитие ДВС-синдрома с соответствующими геморрагическими проявлениями
Не выражено увеличение печени, селезенки, лимфоузлов
Течение злокачественное

(исключающих лимфопоэз) и возникающих вследствие поражения ранней клетки-предшественницы миелопоэза
Пролиферация может касаться одного, двух или трех ростков кроветворения (панмиелоз)
За исключением ХМЛ у детей редко

субстрат которой составляют дифференцирующиеся и зрелые гранулоциты
Относительно редко по сравнению с ОЛ

семьях, больны по 2 сиблинга – картина ЮХМЛ в возрасте около 1 года)

исключительно редко до 2 лет
2 стадии
развернутая доброкачественная (моноклоновая), хроническая
терминальная злокачественная (поликлоновая), бластная, ускоренная
Или 4 стадии
начальная, развернутая, переходный период (острая фаза), бластный криз (терминальная).

х 109/л) со сдвигом влево до метамиелоцитов и миелоцитов
Миелограмма – норма
Патогномоничный признак – обнаружение единичных клеток, содержащих Ph'-хромосому (делеция или транслокация 22q11)

случайная находка
Спленомегалия с изменением формы живота, иногда боли (растяжение капсулы). Печень увеличена меньше
Может быть незначительная аденопатия, единичные геморрагии

1000 х 109/л и более), нарушение агрегационной функции тромбоцитов
Лейкоциты от 20-30 до 200-300 х 109/л и более
Сдвиг влево до миелоцитов и промиелоцитов, единичные миелобласты
Эозинофильно-базофильная ассоциация (при этом базофилов обычно больше, чем эозинофилов)

может достигать 10 и выше
Определяются все элементы гранулоцитарного ряда
Содержание промиелоцитов и бластов не превышает 10%
Количество базофилов и эозинофилов увеличено

миелоидного, эритроидного и мегакариоцитарного ряда, моноцитарно-макрофагальных элементах, В-лимфоцитах
Наличие маркерной хромосомы в этих клетках позволяет считать, что все они происходят из полипотентной стволовой клетки
Снижение активности щелочной фосфатазы

нейролейкоз)
Анемия, лейкоцитоз (миелоциты, промиелоциты, бласты, базофилы), тромбоцитопения или тромбоцитоз
Криз м.б. миелоидным, лимфоидным, смешанным
Критерии криза
Гипертермия более 5 дней без связи с инфекцией
Бласты + промиелоциты в ан.крови более 30%
Гемоглобин менее 105 г/л
Тромбоциты менее 100 х 109/л и
Лейкоциты более 30 х 109/л и

жизни 3 года, 3-летняя выживаемость – около половины, 5-летняя – около четверти больных
Интерферон-альфа
Гливек (средняя длительность лечения 7 лет и более)

лимфоаденопатии
Меньше гепатоспленомегалия
Случаи нейролейкоза не описаны
Изменения в гемограмме более выражены
Бластный криз раньше
Длительность жизни меньше

2 лет
Отличия от ВХМЛ
Раннее развитие анемии, тромбоцитопении, кровоточивость, торпидность течения
В эритроцитах резко повышено содержание фетального гемоглобина, характерно отсутствие Ph'-хромосомы
2 периода: развернутой картины, ремиссии

слабость, тошнота
Бледность
Геморрагический синдром
Гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия
Потеря массы
Т.о. клиника напоминает ОЛ

х 109/л
Формула – все переходные формы нейтрофильного ряда, преобладают зрелые клетки
Характерный признак – моноцитоз, иногда до 30-50%, при этом определяются промоноциты и монобласты
Миелограмма
Миелокариоциты норма или повышены, мегакариоциты снижены
Количество бластных клеток норма или незначительно повышено ( до 10%), реже бластная инфильтрация
Бласты анаплазированы, цитохимически – миелобласты или монобласты

большинство детей умирают в первые 2 года после установления диагноза
Прогностически неблагоприятные факторы – возраст более 2 лет, выраженная тромбоцитопения, значительное увеличение числа бластов, наличие хромосомных изменений