Презентация, доклад лекции АГ и беременность

перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений.
По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ у матери.
АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки

Актуальность

мм рт. ст. и более или ДАД 90 мм рт. ст. и более
либо увеличение САД на 25 мм рт. ст. и более или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности.
При физиологически протекающей беременности в I и II триместрах возникает физиологическое снижение АД, обусловленное гормональной вазодилатацией, в III триместре АД возвращается к обычному индивидуальному уровню или может немного превышать его.

Б. Симптоматическая гипертензия
2. Гестационная АГ (диагноз на период беременности):
А. Преходящая АГ (ретроспективный диагноз)
Б. Хроническая АГ (ретроспективный диагноз)
3. ПЭ: - умеренно тяжелая
- тяжелая
- критические формы ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких, отслойка плаценты
4. ПЭ на фоне хронической АГ

АГ
АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели гестации. Диагностические критерии хронической АГ САД >140 мм рт. ст. и/или ДАД >90 мм рт. ст.
АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как хроническая гипертония, но уже ретроспективно.
Хроническая АГ – это эссенциальная АГ или симптоматическая гипертензия.
Повышение уровня АД у молодой женщины требует особенно тщательного исключения вторичного характера гипертензии (АГ, связанная с патологией почек; АГ при поражении почечных артерий; феохромоцитома; первичный альдостеронизм; синдром и болезнь Иценко–Кушинга; коарктация аорты; АГ, обусловленная приемом лекарственных препаратов).

20-й недели беременности) и не сопровождающееся протеинурией.
В случае развития гестационной АГ окончательный диагноз ставится лишь после родов. Если АД возвратилось к норме через 12 недель после родов, целесообразно использовать термин «преходящая, или транзиторная, АГ». При сохранении повышенного уровня АД через 12 недель после родов диагностируется хроническая АГ.
Таким образом, диагноз гестационной АГ – это диагноз на период беременности и до постановки окончательного диагноза.

по наличию АГ и протеинурии
в некоторых случаях диагноз устанавливается при отсутствии протеинурии, если АГ сопровождается следующими патологическими изменениями: генерализованными отеками, олигурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением АСТ, АЛТ, болью в животе; неврологической симптоматикой, задержкой внутриутробного развития плода.
Факторы риска развития ПЭ: первая беременность, крайние границы детородного возраста, ПЭ в семейном анамнезе, ПЭ в предыдущей беременности, экстрагенитальные заболевания (АГ, заболевания почек, органов дыхания, сахарный диабет, ожирение), многоплодие, пузырный занос и многоводие.

ст. у женщин, имевших нормальное АД до 20 недель беременности.
протеинурия (экскреция 0,3 г белка или более в сутки или ≥ 0.3 г/л или ≥ 1+ в двух порциях, взятых с интервалом в 4 часа)
в диагностике преэклампсии имеют значение только внезапно появившиеся или/и генерализованные отёки
Отеки – прибавка массы тела за 1 неделю более 500 г или отеки ног с очевидными симптомами задержки жидкости наблюдаются у 80% женщин с нормально протекающей беременностью и не коррелируют с ухудшением результатов перинатального периода. Именно поэтому в большинстве современных рекомендаций наличие отеков не относится к критериям ПЭ – специфичного для беременных патологического состояния.

Преэклампсия

или
гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:
- сильная головная боль
- нарушение зрения
- боль в эпигастральной области и/или тошнота
- судорожная готовность
- генерализованные отёки
- болезненность при пальпации печени
- количество тромбоцитов ниже 100 x 106/л
- повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л)
- HELLP-синдром

за диурезом
в острых случаях может понадобиться катетер с почасовым измерением диуреза

сутки)
- снижает риск развития преэклампсии на 19% в группах высокого риска
- может быть рекомендован женщинам из группы высокого риска, например хроническая гипертония, анти-фосфолипидный синдром и т. д.
Дополнительный приём кальция (1г/сутки)
уменьшает риск развития преэклампсии
на 50% в общей популяции
и на 78% в группе высокого риска.

и калорийных продуктов в общей популяции
запрещение употребления белков и калорийных продуктов женщинам с ожирением
добавление в рацион железа,
фолатов, магния, цинка или рыбьего жира
ограничение приёма соли и жидкости

гепатоз

HELLP-синдром

острая почечная недостаточность

отек легких

отслойка плаценты

АГ, существующей до беременности или диагностированной до 20-й недели, появляются следующие симптомы:
протеинурия (0,3 г белка и более в суточной моче), впервые возникшая после 20-й недели беременности у женщины с АГ без протеинурии в ранние сроки беременности (до 20 нед);
резкое увеличение протеинурии после 20-й недели беременности у пациентки с АГ и протеинурией до 20 нед беременности;
резкое повышение АД у женщин, у которых ранее (до 20 нед беременности) АД легко контролировалось;
олигурия, увеличение креатинина; тромбоцитопения, гемолиз; повышение АСТ, АЛТ, генерализованные отеки.

нормальное развитие плода и успешные роды.
Не рекомендуется:
- ограничение потребления соли и жидкости (ограничение соли может усугубить нарушение фетоплацентарного кровотока)
- уменьшение лишней массы тела до завершения беременности,
- физические нагрузки.
Целесообразность постельного режима не доказана, даже в случаях присоединения преэклампсии.
Необходимо избегать резкого снижения АД (пациентка находится в состоянии гиповолемии).

систолическим артериальным давлением выше 160 мм рт. ст.
диастолическим артериальным давлением выше 110 мм рт. ст.
другими признаками тяжёлой преэклампсии при более низких показателях артериального давления:
массивная протеинурия
нарушения функции печени
неудовлетворительные результаты анализов крови


Если артериальное давление ниже 160/100 мм рт. ст. нет
необходимости в немедленной антигипертензивной терапии

клиническими наблюдениями.
Практически все антигипертензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка. Спектр антигипертензиных препаратов, используемых при беременности, ограничен.

беременности
метилдопа
β-адреноблокаторы
α-β-адреноблокатор лабеталол
блокаторы медленных кальциевых каналов
некоторые вазодилататоры миотропного действия (не применяются для плановой терапии и используются только в экстренных ситуациях)

маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода,
снижение перинатальной смертности.
не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери
изучались отдаленные последствия в отношении развития.
Недостатки:
сонливости,
депрессии,
ортостатической гипотензии
не рекомендуется применять на 16-20 неделях гестации в связи с возможностью влияния на содержание допамина в нервной системе плода.

ацебутолол
класс C - метопролол, тимолол, окспренолол, пропранолол
класс D - атенолол (к классу С с 2000 года).

Пиндолол - неселективный b-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), уменьшает ОПСС. увеличивает маточно-плацентарный кровоток и улучшает функцию почек матери.

b-адреноблокаторы могут замедлять внутриутробное развитие плода, причем выраженность этого эффекта напрямую зависит от длительности терапии. По этой причине b-адреноблокаторы не рекомендуется применять в I и II триместрах беременности

По данным нескольких исследований, атенолол в большей степени, чем другие b-адреноблокаторы, замедляет внутриутробное развитие плода.

счет блокады α-рецепторов сосудов.
препарат замены при неэффективности или непереносимости препарата выбора – метилдопы. относится к препаратам класса C по FDA
слабее, чем у других b-адреноблокаторов, выражена способность проникать через плаценту
при мягкой и умеренной АГ во время беременности не вызывает задержки внутриутробного развития плода или гипогликемии у новорожденных.
более эффективно контролирует АД, чем метилдопа, и лучше переносится
но
может вызывать повреждение печени и потому обычно
относится к препаратам второго ряда для лечения
АГ при беременности.

C.
Для лечения острой и хронической АГ беременных при рефрактерности к терапии метилдопой или β-адреноблокаторами, либо при противопоказаниях для использования указанных препаратов.
устойчивый антигипертензивный эффект при фармакотерапии тяжелой АГ, гипертонических кризов у беременных, для продолжительной базисной терапии АГ в период гестации.
Нифедипин
устойчивый антигипертензивный эффект
нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании может провоцировать резкое падение АД → снижение плацентарного кровотока, поэтому при гипертоническом кризе у беременной его следует применять перорально.
NB! Совместное применения антагонистов кальция и сульфата магния противопоказано, т.к. возможны гипотензии, угнетение сократимости миокарда, инфаркт миокарда и нервно-мышечные блокады/

не применяются для плановой терапии и используются только в экстренных ситуациях.
Гидралазин (апрессин) (по FDA - класс B) один из наиболее часто применяемых за рубежом препаратов для парентерального введения при внезапном резком повышении АД у женщин с АГ в период гестации.
оказывает быстрый, но контролируемый антигипертензивный эффект,
не оказывает негативного влияния на сердечный выброс матери и кровообращение плода.
может вызвать достаточно много побочных эффектов у матери (головная боль, тахикардия, аритмия, олигурия, гипотония, гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, тромбоцитопения) и брадикардию у плода.
В Европе отказались от применения гидралазина и рекомендуют использовать при гипертонических кризах в период беременности лабеталол (для внутривенного введения), нифедипин и метилдопу (перорально).
Клофелин – в настоящее время в Европе и США у беременных не используется.

экскреторную функцию почек плода, вызывать маловодие, а впоследствии – даже безводие)
блокаторов ангиотензиновых рецепторов
Диуретиков (уменьшают объем циркулирующей плазмы → неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие плода, повышают сывороточные концентрации мочевой кислоты)
Применение этих препаратов связано с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, маловодия, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа и укорочением конечностей, респираторного дистресс-синдрома, гипотензии, гипоплазии легких, диcгенезии почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного, а также их гибели.

мм рт. ст. у беременных- неотложное состояние, абсолютно необходима госпитализация.

Главное правило – осторожное и контролируемое снижение АД.
Снижение АД должно быть не более 20% от исходного.

Слишком агрессивное лечение → снижение перфузионного давления ниже минимального уровня, необходимого для нормального функционирования органов→ дальнейшее повреждение структур головного мозга, миокарда или почек, снижение плацентарного кровообращения, отслойка плаценты и гипоксия плода.

Осторожно: внезапная и тяжелая гипотензия может возникнуть при назначении любого из препаратов, особенно короткодействующего нифедипина.

Клиническое замечание: при лечении гипертонического криза внутривенный путь введения препаратов безопаснее и предпочтительнее, чем оральный или внутримышечный, так как позволяет предупредить развитие тяжелой гипотензии путем прекращения инфузии.

улучшить прогноз исхода беременности для матери и для плода.
Медикаментозное лечение следует проводить с осторожностью из-за возможного замедляющего влияния некоторых препаратов на рост и развитие плода.
Однако риск тератогенного и эмбриотоксического действия лекарств не следует преувеличивать, так как отказ от их обоснованного применения может нанести вред здоровью не только матери, но и ее будущего ребенка.