Презентация, доклад к лекции на тему: Сестринская помощь при ишемической болезни сердца, стенокардии

02.01
СП при заболеваниях ССС и системы крови

Государственное профессиональное образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7» филиал «Зеленоградский»

смерть: определение понятия, причины.
Стенокардия напряжения. Функциональные классы (ФК) стенокардии напряжения.
Спонтанная стенокардия: особенности ее проявлений (время появления болей, их продолжительность).
Нестабильная стенокардия, ее варианты (впервые возникшая, прогрессирующая).
Нарушение ритма сердца, как проявление ИБС.
Немая ( безболевая , бессимптомная ) ишемия миокарда.
Роль сестринского персонала в наблюдении за состоянием пациента.
Принципы диагностики ИБС: ЭКГ, сцинтиграфия, коронароангиография.
Роль сестринского персонала в подготовке пациента к специальным методам исследования.
Прогноз возникновения осложнений и смертности.
Принципы лечения ИБС. Цель лечения – улучшение качества жизни, профилактика ИМ.
Роль сестринского персонала в мотивации пациента к изменению образа жизни.
Типичные проблемы пациента.
Профилактика. Диспансеризация.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

студент должен:

Знать:
определение понятия «ИБС»;
клинические формы ИБС;
факторы риска;
варианты стенокардии;
клинические проявления стенокардии;
функциональные классы (ФК) стенокардии;
варианты нестабильной стенокардии;
принципы диагностики стенокардии;
прогноз течения ИБС;
принципы лечения стенокардии;
алгоритм купирования приступа стенокардии;
роль медсестры в диагностике, лечение, профилактике и реабилитации.

болезнь сердца -патологическое состояние, развивающееся вследствие нарушения равновесия между потребностью в кровоснабжении миокарда и его реальным осуществлением.
Две формы такого несоответствия:
Уровень кровоснабжения сохранен, но резко возрастает потребность в нём;
Резко упало кровоснабжение при сохраняющейся потребности в нём миокарда.

болезнь сердца (ИБС)- группа острых и хронических сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит:
острое или хроническое нарушение кровообращения в коронарных артериях,
развитие в миокарде метаболических (обменных) расстройств,
формированием соединительной ткани c нарушением жизнедеятельности миокарда.

(от греч. hypó — под, внизу и лат. oxygenium - кислород),  недостаточное содержание кислорода в тканях организма, наблюдаемое при недостатке кислорода в воздухе, некоторых заболеваниях и отравлениях (кислородное голодание).

Ишемия (ischo — задерживаю, останавливаю и háima — кровь) - уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления притока артериальной крови и нарушение удаления продуктов метаболизма из них.

АГ,
гипертермия,
гипертиреоз,
Интоксикация симпатомиметиками (например, кокаином),
возбуждение;
сердечные:
гипертрофическая кардиомиопатия,
аортальный стеноз,
тахикардия.

Снижающие поступление кислорода.
несердечные:
гипоксия,
анемия,
гипоксемия,
пневмония,
бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ,
лейкемия,
тромбоцитоз;
сердечные:
врожденные и приобретенные пороки сердца,
систолическая и/или диастолическая дисфункция ЛЖ.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

экономически развитых странах.
ИБС страдают около 5–8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет и 18–24,5% — в возрасте от 45 до 69 лет.
Распространенность ИБС у женщин несколько меньше и в старшей возрастной группе обычно не превышает 13–15%.
На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.
В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС.
Социально-экономическая значимость: ИБС приводит к относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации больных.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

ИБС

Управляемые:
Нарушение жирового обмена и повышение уровня холестерина в крови;
Артериальная гипертензия – АГ (АД – более 140/90 мм рт. ст.);
Курение;
Нарушение углеводного обмена и сахарный диабет (СД);
Гиподинамия;
Ожирение;
Стресс.
Неуправляемые:
мужской пол;
пожилой возраст;
раннее развитие ИБС в семейном анамнезе.

Стенокардия напряжения впервые возникшая
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (ФК)
2.1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая
2.2. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала)
3. Инфаркт миокарда
3.1.Крупноочаговый (ИМ с зубцом Q)-первичный, повторный
3.2. Мелкоочаговый (ИМ без зубца Q) - первичный, повторный
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый
5. Нарушения сердечного ритма
6. Сердечная недостаточность
7. Безболевая форма ИБС

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

течение часа от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него.
Продолжительность предшествующих смерти симптомов – до 6 часов (ВОЗ).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

у 20 % внезапно умерших диагностируют миокардит, кардиомиопатии, пороки сердца, тромбоэмболию легочной артерии, синдром WPW, синдром удлинения интервала QT на ЭКГ.
У 4–8 % внезапно умерших не удается выявить признаков какого-либо заболевания («необъяснимая остановка сердца»).
У 70–80 % внезапно умерших выявляют ИБС (внезапная коронарная смерть).
Частота внезапной остановки сердца среди всех случаев смерти составляет 15—30%.

stenos — узкий, тесный и kardia — сердце),
грудная жаба (angina pectoris)
это боль или дискомфорт в грудной клетке, связанные с ишемией миокарда, когда потребность миокарда в кислороде превышает его доставку.

больных стенокардия обусловлена сужением коронарной артерии более чем на 75 % площади ее просвета в результате атеросклероза.

Вместе с тем, стенокардия отмечается лишь у 20— 30 % больных коронарным атеросклерозом (т.н. "немая" ишемия).

краткосрочные приступы ощущения сдавления, беспокойства или боли в грудной клетке, вызываемые физической или эмоциональной нагрузкой, ведущие к повышению потребности миокарда в кислороде и снимающиеся покоем или приемом нитратов.

Впервые возникшая:
- Продолжительность < 1 месяца.
Предвестник или первое проявление острого ИМ.
Может перейти в стабильную стенокардию.
Может исчезнуть (регрессирующая стенокардия).
Прогноз неопределенный.

Стабильная (ФК):
- Существует > 1 месяца.
- Стереотипная реакция пациента на одну и ту же нагрузку.
Прогноз более благоприятен, чем при нестабильной стенокардии.

Прогрессирующая:
-Увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов боли в ответ на обычную нагрузку.
-Присоединение приступов стенокардии покоя.
Прогноз: появление изменений конечной части GRS на ЭКГ, указывает на прединфарктное состояние.

Нестабильная стенокардия

Денюшева Э.К.

вариантная, Принцметала)
Приступы возникают в результате ангиоспазма.
Характерно возникновение ангинозных приступов в покое, чаще во время сна, ночью или под утро, с определенной цикличностью.
Хуже реагирует на нитроглицерин.
Активность ферментов не повышается.
Чаще у женщин в возрасте до 50 лет.
На ЭКГ обнаруживается небольшая преходящая депрессия сегмента ST или изменения конфигурации зубца Т.
Морфологические изменения коронарных сосудов в большинстве случаев отсутствуют.

стенокардии

Сестринское обследование:
Тщательный анализ жалоб (на боли в грудной клетке),
сбор анамнеза заболевания,
выявление факторов риска развития ИБС.

боли в грудной клетке и повышение АД в предыдущие годы;
наличие сердечно-сосудистых заболеваний,
СД,
вредные привычки,
хронические стрессовые ситуации;
нарушения питания;
недостаточная физическая активность.

У 60% больных правильно поставленный диагноз ИБС

ощущений.
Сжимающий, давящий, жгучий характер боли.
Боль иррадиирует в левую половину шеи, челюсти, левую руку и спину.
Приступ стенокардии провоцируют физическая и эмоциональная нагрузка, приём пищи, выход на холод.
Боль купируется при прекращении нагрузки, когда пациент сидит или стоит, при приёме нитроглицерина.
Приступ продолжается от 2 до 10 мин.
Характерные изменения ЭКГ.
Большое значение имеет жест больного, появляется чувство страха смерти.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

стенокардии

Коронарные жесты
По тому, как человек показывает свою боль, опытный кардиолог может сразу отличить стенокардию от любой несердечной боли.

Стенокардия:
1. Раскрытая ладонь по середине груди
2. Рука показывает, что от боли перехватывает дыхание
3. За грудиной будто что-то сжимает

Не стенокардия:
4. Колющая боль в одной точке
5. Ладонь у сердца, боли неопределенного характера

(«старческая дуга»).
Симптомы сердечной недостаточности: одышка, цианоз, набухание вен шеи, отёки голеней и/или стоп.
Показатели жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧДД).
Аускультация: шумы над проекциями артерий, III или IV сердечные тоны.
Пульсация и шумы на периферических артериях.
Важно: симптомы состояний, которые могут провоцировать ишемию или усугублять её течение.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

области, правой или левой половине грудной клетки, или изолированная боль в местах иррадиации - под левой лопаткой, в нижней челюсти, левой руке, горле и др.;
Отсутствие иррадиации или ее нетипичная локализация (например, только в правую руку, горло и др.);
Отсутствие связи возникновения приступов боли с величиной работы левого желудочка. Стенокардия может систематически развиваться при относительно небольшой нагрузке — подъеме рук кверху, одевании и отсутствовать при более тяжелой. Известен и феномен «прохождения сквозь боль».

Составляют 40 % случаев и представляют порой значительные трудности для диагностики.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

стенокардии

Отсутствие эффекта от нитроглицерина;
Приступообразное онемение левой руки, мышечная слабость как эквивалент боли;
Приступы одышки без других проявлений сердечной недостаточности как эквивалент боли.
Приступы острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), как эквивалент стенокардии.

анализ крови.
Определение глюкозы в крови натощак.
Исследование липидного профиля натощак (холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов).
Определение содержания креатинина в крови.

Инструментальные исследования:
ЭКГ
ЭхоКГ
Нагрузочные стресс-тесты
КАГ (коронаро-ангиография)
Сцинтиграфия миокарда (с топлием-201)
Однофотонная эмиссионная томография миокарда
Компьютерная томография.

при приступе стенокардии

Вызвать бригаду СМП или врача (для оказания квалифицированной помощи)
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удобное положение (лучше сидя)
Измерить АД, ЧДД, пульс ( для контроля состояния)
Дать 1 тб нитроглицерина под язык, при отсутствии эффекта повторить прием нитроглицерина через 5-7 мин до трех раз под контролем АД (для снятия спазма коронарных артерий)
Дать корвалол или валокардин ( для снятия эмоциональной нагрузки)
Дать 300 мг аспирина разжевать (для предупреждения тромбоза)
Поставить грчичники на область сердца, горячие грелки или ванночки к кистям рук и стопам (отвлекающая процедура)
Снять ЭКГ

покое - всем пациентам с болью в грудной клетке.
Желательно - ЭКГ в момент приступа болей за грудиной.
Признаки ишемии миокарда:
- депрессия или элевация сегмента ST (1 мм-1 мВ) и более,
высокий остроконечный «коронарный» зубец T,
инверсия зубца T.

Вне ангинозного приступа
на ЭКГ может не быть
патологических изменений.

во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования (б).

Признаки преходящей ишемии передней стенки ЛЖ

во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования(б)

Признаки преходящей ишемии заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ (обозначены стрелками)

наблюдаются характерные изменения сегмента ST и зубца Т.
Изменения сегмента ST заключаются в его смещении книзу от изолинии на 1 мм или больше, что обусловлено субэндокардиальным повреждением миокарда в связи с ухудшением кровообращения.

S

T

Выделяют следующие различные типы смещений интервала ST.

Горизонтальное смещение сегмента ST книзу от изолинии больше 1 мм – четкий признак ИБС!

по Холтеру
Norman J. Holter (Норман Дж. Холтер), впервые применил эту методику в 1961 году.

по Холтеру

физической нагрузкой:
проба на тредмиле (бегущей дорожке)
проба на велосипедном эргометре (велоэргометре).

Пробы проводятся под постоянным ЭКГ-контролем числа сердечных сокращений, артериального давления и состояния больного.

Изменения ЭКГ в грудных отведениях во время велоэргометрической пробы у больного ишемической болезнью сердца (положительная проба).
а — исходная ЭКГ (в покое);
б — ЭКГ, зарегистрированная на высоте нагрузки (смещение сегмента RS–T ниже изоэлектрической линии горизонтального типа)

Показания:
Дифференциальная диагностика ИБС.
• Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке.
• Оценка эффективности лечебных мероприятий: антиангинальной терапии и/или реваскуляризации.
• Экспертиза трудоспособности.
• Оценка прогноза.

реальном масштабе времени одновременно можно анализировать
морфологию,
функцию
сердечно-сосудистых структур.

Рентгенография органов грудной клетки: при подозрении на -
хроническую сердечную недостаточность,
поражения клапанов сердца, перикарда,
расслаивающую аневризму аорты,
заболевания лёгких.

- «золотой стандарт» диагностики:
Метод диагностики состояния коронарного русла.
Позволяет объективно выбрать способ лечения (медикаментозный или хирургический).

Показания для коронарной ангиографии при стабильной стенокардии
•Тяжёлая стенокардия III—IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной лекарственной терапии.
• Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов.
• Наличие у больного эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма в анамнезе.
• Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.
• Сомнительные результаты неинвазивных тестов, особенно у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, лётчики и др.).

у больного с критическим стенозом правой коронарной артерии (показан стрелкой)

Схема ретроградного артериального доступа при катетеризации левых отделов сердца. Катетер введен в бедренную артерию, аорту и левые отделы сердца (ЛЖ и ЛП)

Цель: измерение кровотока миокарда при помощи радиоактивного таллия 201.
Радиоактивные изотопы вводятся в момент пика физической нагрузки (с целью выявления ишемии).
Таллий активно захватывается клетками сердца пропорционально кровотоку в нем.

миокарда;
Острые нарушения ритма и проводимости;
Внезапная смерть;
Острая сердечная недостаточность.

форм стенокардии

мероприятия

Лекарственная терапия

Хирургические методы

Воздействие на факторы риска

Нитраты
Β-блокаторы
Антагонисты кальция
Препараты других групп

Коронарная ангиопластика
Установка стентов
Аортокоронарное шунтирование

Лечение АГ

Прекращение курения

Лечение СД

Физические тренировки

Снижение холестерина крови

Снижение массы тела

Β-блокаторы
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ

30 мин по 3-4 раза в неделю ходьба, плавание, бег

Диета
статины

ЛЕЧЕНИЯ
Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти).
Уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Комплексное воздействовие на модифицируемые факторы риска для снижения общего сердечно-сосудистого риска.
Информирование пациента о характере заболевания, обучение алгоритму действий в случае развития ангинозного приступа.
Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности.
Индивидуальные рекомендации по питанию.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Подозрение на острый коронарный синдром.
Неясный диагноз при невозможности провести соответствующее обследование на амбулаторном этапе.
Неэффективность лекарственной терапии.
Для определения показаний к хирургическому лечению.

лечение
Бета-блокаторы – анаприлин (обзидан, индерал), тразикор, корданум (талинолол), снижают частоту и силу сердечных сокращений,
Блокаторы кальциевых каналов - верапамил и его аналоги, нифидипин и его группа - препятствуют спазму сосудов.
Нитраты - тринитраты, динитраты и мононитраты- нитроглицерин, сустак, нитронг, тринитролонг, изосорбит, эринит.
Улучшающие реологические свойства крови (увеличивающие текучесть и уменьшающие вязкость) - антиагреганты – аспирин, трентал, курантил - дипиридамол, циклопиридин; антикоагулянты - гепарин

хранения нитроглицерина:
Доступен пациенту в любое время, однако упаковка с нитроглицерином не должна находится близко к человеческому телу (его тепло, равно как и просто высокая температура окружающей среды) губительны для нитроглицерина. 
Крышка упаковки с нитроглицерином должна быть плотно закрыта (уменьшить вероятность контакта с воздухом). 
Достаточно короткий срок хранения нитроглицерин - каждые три месяца обновлять препарат.
Снижение АД после приёма нитроглицерина может стать причиной головокружения и даже обморока - нельзя принимать горячий душ (тем более ванну), резко изменять положение тела (вставать).

Нитраты
Три основных препарата этой группы:
- нитроглицерин,
- изосорбида динитрат
- изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет.
классификация нитратов по лекарственным формам:
короткого действия (до 1 ч),
умеренного пролонгированного действия (до 6 ч)
значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч, иногда до 24 ч).

нитроглицерина

Аэрозольная
Таблетки для сублингвального приема
Таблетки для перорального приема
Трансдермальная (буккальная)
Внутривенная форма

лекарственные средства

- хирургическое

Коронарная балонная ангиопластика - для устранения сужения коронарного сосуда;
Установка стентов - в место сужения.
Коронарное шунтирование - вживление кровеносного сосуда в блокированный участок коронарной артерии. Для пересадки обычно используют загрудинные артерии или вены ног.

в первые часы заболевания

кратковременная сжимающая боль за грудиной
иррадиация в левую руку, левую половину шеи, под левую лопатку
аритмия
одышка
Психологические:
чувство страха смерти, тревоги
недооценка тяжести своего состояния в межприступный период
недооценка влияния факторов риска на развитие болезни и его осложнений.
Социальные, возникающие в поздних стадиях:
невозможность продолжать работу из - за непереносимости физических нагрузок и необходимости соблюдать режим.
ограничение физической активности, дефицита самообслуживания.
невозможность соблюдения охранительного режима вследствие продолжающихся психоэмоциональных нагрузок.
Потенциальные:
Риск развития ИМ,
Риск развития тромбоэмболии,
нарушение ритма и проводимости.

уходу

Провести беседы с пациентом и его родственниками о причинах и факторах риска развития ИБС;
Ознакомить с принципами предупреждения и лечения ИБС, оказания первой помощи при приступе стенокардии;
Обеспечить спокойную и доброжелательную обстановку в палате и домашних условиях, психологическую поддержку пациенту, исключить возможность психоэмоциональных напряжений;
Организовать правильный режим с адекватной физической активностью, достаточным отдыхом и сном;
Обеспечить условия для нормального сна;
Осуществлять постоянный контроль пульса (частота, ритмичность), АД, массы тела и общего состояния больного;
Выполнять назначения врача, касающихся диетотерапии и медикаментозного лечения ИБС, выявлять отрицательные эффекты лекарственных препаратов.

решению проблем пациентов с ИБС,стенокардией

!