Презентация, доклад к лекции на тему: Сестринская помощь при заболеваниях крови. Анемии

ССС и системы крови

Преподаватель терапии: Денюшева Э.К.

Государственное профессиональное образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7» филиал «Зеленоградский»

Классификации. Причины анемий. Симптомы, характерные для всех анемий (общеанемический синдром).
Симптомы железодефицитной анемии. Анемический синдром. Сидеропенический синдром.
Симптомы В12-дефицитной и фолиево-дефицитной анемий. Анемический синдром. Желудочно-кишечный синдром. Неврологический синдром.
Принципы лабораторной диагностики перечисленных анемий (определение Hb, количества эритроцитов, сывороточного железа, фолиевой кислоты, витамина В12).
Принципы лечения анемий. Диета, лечение основного заболевания, медикаментозная терапия (ферротерапия, витаминотерапия).
Профилактика. Диспансеризация.
Типичные проблемы пациентов.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

разные возрастные периоды.
терминологию, используемую в гематологии;
показатели Hb, эритроцитов в норме;
определение понятия «анемия»;
лабораторные признаки анемии;
причины железодефицитных, В12-дефицитных и фолиево-дефицитных анемий;
клинические проявления и синдромы анемий;
принципы диагностики, лечения, профилактики анемий, диспансеризацию;
типичные проблемы пациента/семьи.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

АД на периферических артериях;
обучать пациента самоконтролю за пульсом и АД;
соблюдать инфекционную безопасность пациента и медсестры;
выполнить назначения врача: лекарственная терапия, в/м, в/в инъекции;
подготовить пациента к лабораторным методам обследования: клинические анализы крови и мочи, анализ крови на сывороточное железо, анализ кала на скрытую кровь, ФЭГДС, колоноскопии, УЗИ органов брюшной полости, стернальной пункции;
консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

массы тела, при массе тела 60-70 кг - масса крови 5-6 л.
Повышение общего объема крови называют гиперволемией, уменьшение – гиповолемией.
Распределение крови:
50 % в органах брюшной полости и таза;
25 % в органах грудной полости;
25 % на периферии.
2/3 в венозных сосудах, 1/3 - в артериальных.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

красного цвета. • Лейкоциты, или белые кровяные тельца. Выполняют защитные функции. • Тромбоциты, или кровяные пластинки обеспечивают свертывание крови.

Состав крови:
плазма - 55-60 %,
форменные элементы - 40-45 % (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты).
Это соотношение называется гематокритное соотношение, или гематокритное число.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

+ Глобин = Гемоглобин
Химическую структуру гема установил М. Ненцкий в 1897 г.






При получении анализа крови в нем характеризуются 4 блока:
красная кровь - эритроциты, гемоглобин, цветной показатель;
белая кровь - лейкоциты, лейкоцитарная формула (соотношение различных форм лейкоцитов в %);
тромбоциты;
СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Э.К.

(процентное
соотношение гемоглобина и эритроцитов)

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

др.)
Геморрагические диатезы (различные заболевания, сопровождающиеся геморрагиями).

Три механизма развития анемий:

Нарушение эритропоэза (выработка эритроцитов красным костным мозгом);
Укорочение жизни эритроцитов или их гемолиз (разрушение);
Острое или хроническое кровотечение.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

крови.
По определению ВОЗ, анемия – клинико-гематологический синдром, при котором снижается уровень гемоглобина у
мужчин ниже 130 г/л,
женщин ниже 120 г/л,
беременных женщин ниже 110 г/л,
снижение показателя гематокрита у мужчин ниже 42%, у женщин ниже 37%.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

гема
1. Сидероахрестические (нарушение синтеза порфиринов)
2. Железодефицитные (нарушение синтеза гема)
III. Анемии вследствие нарушения образования и созревания эритроцитов

1. В12 – дефицитная анемия
2. Фолиеводефицитная анемия
3. Апластические (гипопластические) анемии
IV. Анемии вследствие дефицита эритропоэтина
1. Почечная анемия
2. Вследствие выработки аутоантител к эритропоэтину
V. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические)
1. Врождённые
2. Приобретённые

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

неспецифичен, может быть при различных формах анемий):
слабость и/или быстрая утомляемость;
сонливость днем, плохое засыпание ночью;
уменьшение работоспособности;
одышка, ощущение сердцебиения;
головокружение, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами;
головная боль, пульсация в висках, шум в ушах;
бледность кожи и слизистых;
плаксивость.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Э.К.

слоистость и поперечная исчерченность ногтей (в тяжелых случаях койлонихии – вогнутые ложкообразные ногти);
повышенное выпадение и раннее поседение волос;
извращение вкуса – pica chlorotica (непреодолимое желание есть мел, зубную пасту, тесто, сырое мясо и т.п.);
обонятельные прихоти (нравятся запахи побелки, ацетона, бензина, керосина, сырости и т.д.);
атрофия слизистой оболочки языка, пищевода (сухость во рту, разрушение зубов, необходимость запивать сухую пищу из-за затруднения глотания, глоссит (атрофия сосочков языка).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Э.К.

(отсутствие аппетита, жжение языка, заеды, вздутие кишечника, понос, запоры);
со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, сердцебиение, при тяжелой анемии - систолический шум, нарушения ритма сердца и др.);
со стороны ЦНС (снижение памяти, способности к концентрации внимания, хроническая усталость, рассеянность, полинейропатии).

4. СИНДРОМ ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА:
склонность к хронизации воспалительных процессов;
частые инфекционно-воспалительные заболевания.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Э.К.

костном мозге, в результате чего нарушается синтез гемоглобина и возникают трофические расстройства в тканях.

Причины анемии у детей:
Нарушения питания;
Глистные инвазии;
Заболевания желудочно-кишечного тракта.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

геморрой;
маточные – меноррагии, миома матки,
носовые – геморрагические диатезы,
почечные – мочекаменная болезнь,
опухоли, и др.;
2) нарушения всасывания железа
энтериты, синдром нарушенного всасывания,
оперативные вмешательства – операции на тонкой кишке (резекции), гастроэнтероанастомоз с наличием «слепой петли»);
3) повышенная потребность в железе (беременность, лактация, период полового созревания, бурного роста);
4) алиментарная недостаточность (недостаточность питания, вегетарианство, анорексия).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

массой тела 70 кг содержится 5,0 г железа, у женщины – 2,0 г
2) 100 мл крови содержат 50 мг железа
3) 57 % железа находится в эритроцитах в составе гемоглобина
4) 32 % железа находится в органах-депо (печень, мышцы, селезенка, костный мозг) в виде ферритина и гемосидерина
5) 10, 8% железа содержится в железосодержащих тканевых ферментах во всех органах и тканях (миоглобин, цитохромы, каталазы и др.)
6) 0, 2% железа циркулирует в сыворотке крови в составе транспортного белка трансферрина

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

ПРОДУКТЫ
15-20 мг Fe в сутки

ВСАСЫВАНИЕ ЖЕЛЕЗА
в 12-перстной и тощей кишке
2,0 - 2,5 мг Fe в сутки

СВЯЗЫВАНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА Fe
ТРАНСФЕРРИНОМ СЫВОРОТКИ КРОВИ

СИНТЕЗ
ГЕМОГЛОБИНА

СИНТЕЗ Fe СОДЕРЖАЩИХ
ТКАНЕВЫХ ФЕРМЕНТОВ

ДЕПОНИРОВАНИЕ Fe
В ВИДЕ ФЕРРИТИНА
И ГЕМОСИДЕРИНА

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

постепенно (в отличие от острых кровопотерь), и больные хорошо адаптируются к ней (особенно женщины).

Характерные признаки железодефицитной анемии

извращение вкуса – pica chlorotica (непреодолимое желание есть мел, зубную пасту, тесто, сырое мясо и т.п.);
обонятельные прихоти (нравятся запахи побелки, ацетона, бензина, керосина, сырости и т.д.);
койлонихии – вогнутые ложкообразные ногти с поперечными вдавливаниями.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

кала на скрытую кровь.
Биохимический анализ крови.
Иммунологический анализ крови.
ЭКГ, эхокардиография.
УЗИ органов брюшной полости, матки и придатков (у женщин).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

- выраженная гипохромия эритроцитов, пойкилоцитоз, преобладание микроцитов;
- СОЭ незначительно увеличена.
- снижение уровня железа сыворотки - важнейший показатель болезни (норма - 13-28 ммоль/л для мужчин; 11-26 ммоль/л для женщин). Проверять его можно не менее чем через неделю после отмены препаратов, содержащих железо.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Денюшева Э.К.

МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Рыба – усвояемость железа – 10%
Растительные продукты содержат негемовое железо – усвояемость 2-3% (лучше усваивается Fe²⁺)

Усвоение железа из продуктов питания:

Пища животного происхождения (мясо, рыба, яйца);
Пища растительного происхождения (бобы, гречка, яблоки, гранаты).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

и свиная, щавель, салат)

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

(Fe²⁺) = 100 – 300 мг
Ферроградумет (1 – 2 табл. в день)
Тардиферон ( 2 табл. в день)
Фенюльс (1 капс. х 2 раза в день)
Сорбифер Дурулес (1 табл. х 2 в день)
Общая длительность лечения не менее трех месяцев (иногда до 4-6 месяцев).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Венофер
Гемотрансфузии: только по жизненным показаниям!
Гипоксемическая кома
Тяжелые расстройства гемодинамики
Подготовка к операции

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

препаратов,
нарушении всасывания (неспецифический язвенный колит, энтерит),
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения,
при тяжелой анемии и жизненной необходимости быстрого восполнения дефицита железа.

В стадии ремиссии:

Соблюдение диеты богатой железом
При продолжающихся кровопотерях – короткие курсы противорецидивной ферротерапии (при меноррагиях – препараты Fe в течение 5-6 дней после окончания menses)

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

человека опасен для его жизни.
Препараты железа назначаются только врачом.
Принимаются до еды или в перерывах между едой, т. к. прием пищи снижает всасываемость железа.
Запивать препараты железа следует водой или фруктовым соком.
Побочными явлениями при приеме препаратов железа могут быть:
- тошнота, темная окраска зубов, темная окраска стула.
При бесконтрольном приеме препаратов железа (в том числе и витаминов, содержащих железо) у пациентов могут появиться рвота, кровавый понос, судороги.
2. Правильному питанию (диета)
3. Выявлению и лечению основного заболевания
4. Профилактике анемии.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

связана с недостатком поступления в организм витамина В12.
Причины:
нарушения питания (при вегетарианстве, хроническом алкоголизме, извращенном рационе);
недостаточное всасывание питательных веществ (заболевания желудка, кишечника, наличие в кишечнике паразитов, например широкого лентеца; неэффективная работа печени);
повышенная потребность в витамине В12, (например, при гипертиреозе, в молодом возрасте).
Группа риска по В12-дефицитной анемии:
молодые люди;
беременные; женщины, кормящие ребенка грудью;
пациенты с заболеваниями желудка, кишечника, печени,
онкологические больные;
пациенты, у которых имеются паразитарные заболевания;
хронические алкоголики.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

полинейропатии, атаксия, спастические парезы, снижение болевой чувствительности по типу носков, перчаток; нарушение функции тазовых органов; снижение зрения, психические расстройства.
Висцеральный с поражение ЖКТ – снижение аппетита, отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, жжение языка;
Макроцитарная гиперхромная анемия.

Характерные признаки:

Глоссит - "полированный" малинового цвета язык, на кончике и по краям видны участки воспаления.
Лицо одутловатое с бледно-желтушным оттенком.
Небольшое увеличение селезенки, реже печени.
Самочувствие длительное время остаётся удовлетворительным.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

исследование кала на скрытую кровь и яйца гельминтов.
Биохимический анализ крови.
ЭКГ, эхокардиография.
ФГДС.
УЗИ печени и селезенки, поджелудочной железы.
Исследование желудочной секреции.
Фиброколоноскопия.
Стернальная пункция.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

с остатками ядер в виде телец Жолли и колец Кэбота.
Цветовой показатель более 1 (гиперхромия);
Повышение СОЭ;
В сыворотке крови увеличен уровень непрямого билирубина.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

терапия: препараты витамина В12.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

кишечника – ферменты, закрепляющие средства
3. Нормализация кишечной флоры – ферменты, диета
4. Сбалансированное питание с достаточным количеством белка, витаминов, запрещение
алкоголя

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Препараты витамина В12 – цианкобаламин, оксикобаламин – парентерально до 4-6 недель большими дозами.
Затем - закрепляющий курс лечения для пополнения депо витамина В12.
Два раза в год проводят курсы поддерживающей терапии (5-6 инъекций).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

субпродуктах, яйцах, сыре, поэтому эти продукты необходимо включать в рацион больного.

Прием поливитаминных комплексов при состояниях, требующих повышенной потребности в витаминах (при беременности, заболеваниях пищеварительной системы и др.).

Обучение пациента:

1) Правильному питанию – полноценному, белково-витаминному.
2) Необходимости регулярного курсового лечения заболеваний ЖКТ.
3) Необходимости регулярного периодического контроля анализов крови (1 раз в три месяца).
4) Необходимости курсового лечения витамином В12 (2 раза в год).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Э.К.

Э.К.

соответствие в прослушанной лекции и ответьте на вопрос:
Какое заболевание или физиологическое состояние зашифровано на картинке.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

"Зеленоградский" Денюшева Э.К.

"Зеленоградский" Денюшева Э.К.

"Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Денюшева Э.К.

Денюшева Э.К.

Денюшева Э.К.

№ 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

виде телец Жолли и колец Кэбота.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

№ 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

оттенком,
Небольшое увеличение селезенки, реже печени.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

витамин-В12-дефицитной анемии.
3. Основные проявления анемического синдрома.
4. Основные проявления сидеропенического синдрома при железодефицитной анемии.
5. Диагностические критерии витамин В12-дефицитной анемии.
5. Лабораторные показатели периферической крови при железодефицитной анемии.
6. Перечислите основные препараты, применяемые для лечения больных железодефицитной анемией, витамин-В12-дефицитной анемией.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

императивные позывы на мочеиспускание, неспособность удержать мочу при кашле, смехе, общую слабость, снижение работоспособности, одышку при подъеме по лестнице, сердцебиения.
Считает себя больной около года. Обращалась за медицинской помощью к неврологу по месту жительства, принимала седативные средства, однако, состояние не улучшилось. При дополнительном обследовании, в общем анализе крови выявлены изменения.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие, отчетливая синева склер. Ногти имеют вогнутую форму, ломкие. В углах рта трещины. Пульс - 88 в мин. АД - 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: Hb – 90 г/л, эр. – 3,4х1012/л, ЦП – 0,7, тромб. – 190х109/л, лейк. – 4,8х109/л. СОЭ – 12 мм/час. Анизоцитоз +++. Пойкилоцитоз +++. Ретикулоциты – 18%
Вопросы
Перечислите проблемы пациентки.
Назовите, какие изменения выявлены в ОАК, для какой формы анемии они характерны?
Расскажите пациентке основные принципы лечения при данной форме анемии.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

снижение работоспособности, одышку смешанного характера при выполнении умеренной физической нагрузки, исчезающую в покое, чувство жжения в кончике языка, колющие боли, чувство онемения, ползания мурашек в нижних конечностях. Болен в течение нескольких месяцев.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Лицо одутловатое, бледно-желтушное. Склеры субиктеричны. Кожные покровы чистые, сухие. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс - 84 в мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Живот мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Печень, селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: Hb – 80 г/л; эр. – 3,1х1012/л; ЦП 1,1; тромб. – 120х109/л; лейк. – 3,2х109/л; СОЭ – 34 мм/час. Анизоцитоз +++, пойкилоцитоз +++, тельца Жолли, кольца Кебота. Ретикулоциты – 18%
 Вопросы
Перечислите проблемы пациента.
Назовите, какие изменения выявлены в ОАК, для какой формы анемии они характерны?
Расскажите пациенту основные принципы лечения при данной форме анемии.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

своего заболевания;
Прием пациентом лекарственной терапии по назначению врача;
Питание, адекватное заболеванию;
Профилактика пролежней, травм (падений, ожогов и т.д.);
Профилактика инфицирования, уменьшение депрессии.

Обучение пациента и родственников:

Принципам рационального питания;
Правилам приема лекарственных препаратов по назначению врача;
Правильному режиму физической активности;
Уходу за кожей и слизистыми оболочками, за полостью рта, ногтями, волосами;

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

слабость
2. повышение температуры тела
3. кровоточивость десен
4. боли в горле и костях
5. желтушность кожи и слизистых оболочек
6. изменение вкуса
7. ломкость ногтей
8. выпадение волос
9. увеличение лимфоузлов

Анамнез болезни:

1. факторы риска
2. причины
3. начало заболевания
4. динамика
5. результаты проведенного обследования
6. проведенное лечение
7. осложнения

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

факторы риска
3. профессия
4. перенесенные заболевания
5. профессиональные вредности
6. условия быта, питания

Объективное обследование:

Осмотр:
1. Бледность кожи
2. Желтушность кожи
3. Кровоизлияние в кожу
4. Ангина, изменения языка
Пальпация, перкуссия:
1. Увеличение лимфоузлов
2. Увеличение печени и селезенки
3. Болезненность плоских костей
Аускультация:
1. Сердце (функциональные изменения)
2. Легкие (признаки пневмонии)

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Ночная потливость
4. Ознобы
5. Обмороки
6. Головные боли и головокружения
7. Тошнота, рвота
8. Снижение аппетита
9. Кровотечения
10. Чувство жжения в языке
11. Боли в костях

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

заключается в следующих действиях.

1. Согреть пациента (одеяло, теплые грелки к ногам, теплое питье)
2. Измерять температуру тела каждые два часа
3. Орошать слизистую оболочку полости рта, губы водой
4. Подвесить над головой или приложить к шее пузырь со льдом
5. Измерять повторно АД, пульс, ЧДД
6. Обеспечить туалет кожи, смену нательного и постельного белья
7. Выполнять назначения врача
8. Постоянно наблюдать за состоянием пациента при нарушениях сознания, психики, возникающих при лихорадке.

Такие же конкретные планы составляются при приоритетных сестринских диагнозах:
· Слабость
· Одышка
· Отсутствие аппетита
· Нарушение сна
· Тревога

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

может привести к развитию застойных явлений и пневмонии. Для предупреждения легочных осложнений необходимо периодически изменять положение тела, назначить дыхательную гимнастику.
При гематологических заболеваниях часто происходит набухание и кровоточивость десен, в результате чего могут развиваться нагноительные процессы в полости рта (прополоскать рот раствором питьевой соды с йодом).
Медсестра должна следить за своевременным приемом пациентом лекарств, объяснить особенности диеты. Питание должно быть разнообразным и полноценным.
Пациенты часто бывают подавленными, раздражительными, при уходе за ними медсестра должна проявлять терпение и внимание.
При заболеваниях крови широко используют капельное переливание крови и ее компонентов. Во время гемотрансфузии может повыситься температура тела, появиться озноб, одышка, недомогание. Медсестра должна уметь принять адекватные меры и в случае необходимости вызвать врача. Могут развиваться явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Медсестра должна уметь оказать помощь при неотложных состояниях.
Медсестра участвует в диагностических и лечебных процедурах, проводит санпросвет работу, обучает членов семьи пациента элементам ухода и гигиеническим навыкам.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.